健康診断問診票 Health Screening Questionnaire 生年月日 *健康診断ご予約日 *ご受診予定のクリニック *The Centrepoint院 (Somerset駅最寄り)Downtown Gallery院 (Shenton Way駅最寄り)①健康診断を受診される動機について当てはまるものに☑してください(※複数選択可): * *健康状態の確認のため明らかに異常を感じる職場の健康診断②病歴 があれば教えてください（今までに診断されたご病気、入院や手術など） 時期 ・病名 *③（ここ3か月間続いている）自覚症状があれば教えてください。 *④健康状態について 当てはまる項目に記入ください。 現在治療中の病気 *現在常用している薬 *薬剤アレルギー *現在たばこを吸っている(本数・○年間） *アルコール類を飲む(１回に飲む量・週○日） *⑤血縁のある家族（ご両親など）の方の病気について情報があれば教えてください（ がん 高血圧 脳血管障害 心臓病 糖尿病 呼吸器病 結核 胃腸病 肝臓病 腎臓病 リウマチなど） *⑥女性の方にお願します。 妊娠している可能性がある、あるいは健診日に月経中の場合は、窓口、担当、医師にお知らせください。 *当日医師に伝えたいことがございましたら、お書きください。 * 送信 ご協力ありがとうございました dental book Apointment 第1希望日時Hours : MinutesHoursMinutes第2希望日時Hours : MinutesHoursMinutes受診されたい内容を選択ください。(※複数選択可): *検診・クリーニングホワイトニング矯正（インビザライン・ワイヤー）歯周病口臭痛みがある詰め物が取れたインプラント治療希望その他欄に記載ください。Message 送信 健康診断ご予約 Health checkup reservation dd/mm/yyご希望コース:ご希望コース:乳がん検診ミニマム女性健診乳がん検診子供用健診該当なし（下記メッセージ欄へコース名を記載ください。）イーメール健診希望日(第一)健診希望日(第二)Message 送信 健康診断ご予約_HealthScreening 名前（フルネーム・ローマ字） *電話番号 *生年月日 *希望コース: *- 選択する-- 選択する-スタンダードミニマムクイック胃がん検診女性健診乳がん健診子供健診該当なし(会社指定のコースの場合はMessageに会社名とコース名をご記入ください ）イーメールご希望のクリニック *ご希望のクリニック選択してくださいThe Centrepoint院 (Somerset駅最寄り)Downtown Gallery院 (Shenton Way駅最寄り)健診希望日(第一) *健診希望日(第二) *Message 送信
