現在治療中の病気

現在常用している薬

薬剤アレルギー

現在たばこを吸っている(本数・○年間）

アルコール類を飲む(１回に飲む量・週○日）

⑤血縁のある家族（ご両親など）の方の病気について情報があれば教えてください（ がん 高血圧 脳血管障害 心臓病 糖尿病 呼吸器病 結核 胃腸病 肝臓病 腎臓病 リウマチなど）

⑥女性の方にお願します。 妊娠している可能性がある、あるいは健診日に月経中の場合は、窓口、担当、医師にお知らせください。

当日医師に伝えたいことがございましたら、お書きください。